Nuevo mensaje en “Libro de Reclamaciones”
Nombre:
[field id="name"]
Apellidos:
[field id="firstlastname"] [field id="secondlastname"]
Sexo:
[field id="sexo"]
Fecha de Nacimiento:
[field id="nacimiento"]
N° de Póliza:
[field id="poliza"]
Razón Social:
[field id="razonsocial"]
Tipo de documento:
[field id="tipodedocumento"]
Nro. de Documento:
[field id="documento"]
Dirección de Correspondencia:
[field id="correspondencia"]
Teléfono:
[field id="phone"]
Celular:
[field id="celular"]
Correo:
[field id="email"]
Fecha de incidente:
[field id="fechaincidente"]
Lugar del incidente (Clínica, taller, otro ):
[field id="lugarincidente"]
Persona que realiza la atención:
[field id="personaatencion"]
Detalle de lo ocurrido:
[field id="detalle"]
Lo que esperas por parte de Uccelli:
[field id="espera"]
Calle bustamante y Ballivian 131
San Isidro Lima - Perú
(01) 422 3003
consultas@uccelli.com.pe
Abrir chat
Powered by
Joinchat
Hola
¿En qué podemos ayudarte?